“Por supuesto, yo sugiero una inyección de novocaína”

BIOPOLITICA DE LA SALUD ORAL

por Jorge Kaczewer

 

En países sudamericanos que virtualmente funcionan como colonias del “imperio angloamericano”, la historia de toda disciplina científica detenta cierto paralelismo con aspectos cruciales de la historicidad local “imperial”. En los EE.UU., el enorme desarrollo experimentado por la odontología luego de la IIGM fue impulsado por la idea de la importancia de los dientes “buenos” como preventivos contra la “mala” política.

 

Un recorrido por la historia de la odontología norteamericana revela importantes aspectos del desempeño actual de una noble profesión que en el Sur Global, comienza a vislumbrar atisbos de un cambio en sus concepciones en medio de la actual preponderante incidencia del “Síndrome de la Caja Registradora”. A continuación, algunos párrafos que traduje del libro “The Making of the American Mouth Mouth – Dentists and Public Health in the Twentieth Century, de Alyssa Picard.

 

A comienzos del siglo XX, la prioridad sobre la salud dental seguía siendo baja. En la clase trabajadora y la clase media baja llego a ser tan común el deterioro dental y gingival que cuando la población pensaba en su dentadura, usualmente pensaba en dolor. Pero la miseria del dolor dental empalidecía en comparación con las desigualdades constatadas en el acceso a la atención odontológica.

 

Ya existía el éter pero sus efectos colaterales lo hacían una opción poco atractiva. Los buenos dentistas eran pocos y estaban dispersos. Hasta la Ley Harrison sobre narcóticos de 1914, cuando su disponibilidad quedó restringida a la prescripción facultativa, los tratamientos analgésicos dentales hogareños con cataplasmas contenían suficiente concentración de opiáceos como para calmar el dolor y la imagen del pañuelo o la bandana atados alrededor de la cabeza escondiendo la hinchazón de la mejilla ya se había convertido en popular viñeta.

 

El legendario dentista Edgar Randolph “Indoloro” Parker, graduado en 1890 en Filadelfia, se hizo famoso explotando la escasez de dentistas y el temor de la gente al dolor dental. Inventó y popularizó la “hidrocaína”, un anestésico y analgésico tópico en base a cocaína, recorriendo los EE.UU promocionando sus servicios en un consultorio ambulante. ¿Imaginan a “indoloro” Parker con una jeringa de procaína en mano?

 

Hacia fines del siglo 19, los consultorios privados típicamente carecían de energía eléctrica y agua caliente. Por lo general, al ingresar al típico consultorio odontológico de la época, el paciente podía encontrarse con un reguero  de polvo, sangre, gérmenes, un despliegue de instrumentos perturbadoramente primitivos y la ocasional mascota doméstica descansando en un rincón. Con la modernización de la bacteriología, los consultorios adoptaron una imagen de pulcritud.

 

Cuando surgió la Asociación Dental Americana (1910), el sistema prevaleciente de discipulado dificultaba el ingreso a la profesión para las mujeres los afroamericanos, los judíos y algunos residentes inmigrantes. Persistían las creencias culturales acerca de la carencia de aptitud mecánica y el insuficiente potencial intelectual.

 

Con pocas excepciones, los dentistas de comienzos del siglo XX no eran socialistas. Como los médicos de esa época, la mayoría eran empresarios que administraban sus propias prácticas y defendían con saña sus oportunidades de cobro a los pacientes y de control de  las condiciones en las que el pago haría efectivo. De hecho, con frecuencia describían estas oportunidades como las principales bendiciones de la ciudadanía americana. Como arquitectos de la mayoría de programas norteamericanos de mejoras sociales públicos o privados, los dentistas apuntaron su activismo no hacia nivelar las condiciones sociales sino hacia ayudar a aquellos que se ayudaban a sí mismos.

 

Pese a que los dentistas creían que el gobierno y las instituciones privadas de caridad debían evitar la generosidad innecesaria, la cual amenazaba con “pauperizar” a individuos potencialmente capaces de pagar privadamente por su atención, también creían que la existencia de una amplia franja poblacional americana con problemas dentales no tratados reflejaba negativamente sobre su profesión y la nación como un todo. Entonces promovieron medidas facilitadoras del acceso a la atención odontológica, especialmente para los menores y cuando necesario, para adultos pobres.

 

Pero al finalizar el siglo pasado, paradójicamente, el  éxito de su campaña para obtener el respeto profesional implico la pérdida de una importante motivación en cuanto a facilitar el acceso de la gente a la atención odontológica. La mayoría de dentistas, y las organizaciones y publicaciones de la profesión dental promovieron la idea de la responsabilidad individual respecto del cuidado de la salud oral. Pensaban que los adultos tenían la obligación de planear y pagar la propia atención odontológica y la de sus hijos.

 

FLUORURO BLUES

 

Los dentistas apoyaron la fluoración del abastecimiento público de agua potable en parte en defensa de sus prerrogativas profesionales para emitir opiniones en el área de la salud pública dental. Sin embargo, se opusieron a los programas de seguro dental y al establecimiento y expansión de programas federales para brindar atención gratuita a los empobrecidos.

 

Contrariamente, promovieron una nueva visión de la odontología como método para mejorar el estilo de vida, y un espacio para el consumo conspicuo. Lentamente emergió un consenso de que la dentadura de los norteamericanos podía ser usada confiablemente como un índice de su adherencia personal o familiar a un conjunto de normas aspiracionales respecto del estatus socioeconómico y la apariencia personal.

 

Hacia fines del siglo XX, cada vez eran más los dentistas que consideraban “Norteamericanas” sólo a las políticas gubernamentales y profesionales que maximizaban su capacidad de construir y mantener una práctica económicamente exitosa. Y promovieron intervenciones individuales costosas en tiempo y dinero a pacientes capaces de afrontarlas individualmente.

 

La ortodoncia y el blanqueamiento dental pudieron mejorar la apariencia de los pacientes, franqueándoles el acceso a una clase alta competitiva y pendiente de una buena imagen.

 

Durante el siglo XX, la visión colectiva de los dentistas respecto de cómo debían comportarse como profesionales y ciudadanos cambio su enfoque lentamente. El resultado fue la convicción de que tanto el profesionalismo como el americanismo requerían un sistema en el cual los pacientes, los profesionales y el gobierno consideraran  primordial la persecución del bienestar individual más elevado.

 

La profesión experimentó cambios que a veces generaron gran controversia. El grupo relativamente elitista de dentistas que controlaba los principales journals y organizaciones profesionales odontológicas hacía fuertes inversiones en pos de aumentar el estatus de su profesión, elevar los estándares de la práctica dental, y convencer a los pacientes de la importancia del cuidado dental. Sin embargo, enfrentaron oposición no sólo de figuras como “indoloro” Parker, quienes temían por su medio de subsistencia, sino también de dentistas con buena reputación que pese a concordar con las metas de los reformistas, disentían respecto de los métodos para alcanzarlas.

 

Desde alrededor de la década de 1920 en adelante, sólo eran publicados quienes pensaban que la limpieza dental anual era esencial. Durante los 60s los journals urgían a los dentistas a tornarse portavoces en favor de la fluoración. Hacia fines de siglo, autores y editores se arrodillaban hacia la importancia social y económica de la ortodoncia para los que aspiraban a la clase media, mientras que dentistas que atendían poblaciones de bajos recursos todavía luchaban por la disponibilidad de prestaciones dentales preventivas básicas en sus comunidades. El mensaje optimista de ascendente progreso articulado por la ADA generaba bastante resentimiento.

 

Finalmente, por supuesto, los pacientes tuvieron que ajustarse a los cambios que un pequeño grupo de odontólogos de alta gama buscaba crear. El ritmo de ajuste dependía de la propensión colectiva de los pacientes a ver la salud dental como importante, a los dentistas como expertos admirables y al tratamiento odontológico como un gasto necesario. El rechazo de tales ideas por pacientes poco convencidos y el abandono de tratamiento durante épocas de vacas flacas significaron menos negocio y menos ingresos para los dentistas de la primera mitad del siglo XX. El aumento de intervenciones dentales cosméticas individuales registrado durante el último tramo del siglo comprueba que el grupo elitista de dentistas logró su objetivo.

 

Los dentistas creían que la difusión de información sobre la higiene dental adecuada podría fortalecer no sólo sus posibilidades de ganar pacientes, sino también el prestigio de la profesión misma: vinculaban su interés en los programas de higiene escolar a su continua lucha por purgar de truhanes sus filas y establecer su vocación como profesión de alto estatus.

 

Los dentistas también esperaban confiar en la vanidad de los pacientes para vender servicios dentales, incluyendo limpiezas profesionales e instrucción en el cuidado dental hogareño. El dentista de California Russell Cool argumentó que “debemos recordarles que la pérdida de un diente tiene su efecto sobre la expresión de la cara; que influye sobre la alineación de los otros dientes; y que destruye parte del aparato vocal. Con el tiempo, más dentistas notaron esto al animar a los pacientes a buscar atención dental regular.

 

El espíritu optimista que impregnó el activismo de los dentistas respecto de los programas de higiene dental enmascaró un conjunto más profundo y pesimista de temores sobre lo que podría estar causando la alarmante tasa de caries dental en los Estados Unidos. Los dentistas creían que tanto como un 90 por ciento de los estadounidenses sufría de caries, y que hasta la mitad de ese deterioro nunca había sido diagnosticado o tratado por un dentista. Proliferaron teorías para explicar por qué los estadounidenses eran tan propensos a la caries dental y al tipo de trastornos orgánicos globales que podría causar la “infección focal” extendiéndose desde un diente al resto del cuerpo. A principios del siglo, los dentistas que diseñaron y se desempeñaron en los programas de higiene pública típicamente atribuyeron la decadencia al menos en parte a la presencia deletérea en los dientes de restos de alimento y las bacterias que crecían dentro de ellos. Sin embargo, algunos de sus compañeros ya habían llegado a la conclusión de que, si bien la limpieza de los dientes era importante por una variedad de razones, no era un preventivo fiable de las caries. Algo más, tal vez la naturaleza de los restos alimenticios en sí, o la naturaleza de los dientes sobre los que se acumulaban, parecía estar ejerciendo una influencia independientemente controladora sobre la aparición de la caries dental.

 

Algunos practicantes hipotetizaron que las tendencias genéticas inherentes de los individuos controlaban su salud dental. Otros propusieron una variedad de otros mecanismos causales para la caries dental – alcalinidad excesiva de la dieta y / o la saliva, el consumo inadecuado de calcio, fósforo o vitamina D, y, por último, la existencia en la boca de lactobacilos que prosperaban en el azúcar y atacaban los dientes “susceptibles” creando cavidades. En resumen, los dentistas que contemplaban el problema de la caries dental en la primera mitad del siglo XX se centraron en dos factores: lo que estaba en los dientes, y lo que estaba alrededor de ellos. Árbitros de estos dos puntos de vista compartían su sentido de que la prevalencia de la caries dental significaba algo malo en América. Diferían en su valoración acerca  de si esa cosa mala era o no remediable y, si lo era, cómo.

 

LA “SATISFACCIÓN DE LA ODONTOLOGÍA” Y EL FIN DE LA SALUD PÚBLICA

 

El flúor dejó a los dentistas frente a la perspectiva de una marcada reducción de ingresos por su trabajo restaurador. Los estudios demostraron que la menor incidencia de la caries dental no sólo condujo a un menor número de rellenos y extracciones, sino que, con menos espacio para que los dientes se desplazaran de forma desordenada en la boca de los estadounidenses, también a tasas más bajas de mala oclusión, sugiriendo que la necesidad de servicios ortodónticos de los estadounidenses también podría disminuir en la era del fluoruro. Algunos dentistas eran optimistas respecto de que una menor necesidad de cuidados reparativos podría significar que tendrían más tiempo para dedicarse al tratamiento preventivo planificado. Pero muchos otros  percibieron la posible reducción de su volumen de negocio como una seria amenaza. Para ellos se trataba de cambios más perniciosos marcando los esfuerzos de los no dentistas para obtener algo a cambio nada –y usualmente a costa de los dentistas.

 

En los decenios que siguieron a la fluorización generalizada de los suministros públicos de agua potable, estos dentistas se vieron obligados a replegarse frente a una avalancha de desafíos internos y externos contra la viabilidad de la “odontología americana” como una profesión de alto prestigio social, económico y científico. La relación entre estos desafíos y la idea de acción colectiva para con el bien público alentó aún más a los dentistas norteamericanos a concebir la noción de compromiso público colectivo más como una amenaza que como una oportunidad. Los movimientos sociales que cuestionaban o rechazaban las relaciones de raza y de género existentes afectaban a los dentistas, y a la licencia para una acción sin restricciones que creían haber ganado para su profesión.

 

Las preocupaciones de los dentistas respecto de las prepagas reflejaban su interés ideológico en la independencia empresarial y su más mundano interés pecuniario en el éxito financiero. Esas preocupaciones también reflejaban sus genuinas preferencias por retener el control sobre su vida laboral cotidiana y sobre los términos de sus relaciones con los pacientes. En la década de 1960, expresaron desprecio por una variedad de medidas modernas que ponían distancia entre pacientes y proveedores de servicios de salud –no sólo por aquellas que tenían un potencial de impacto directo sobre sus propios ingresos. El hospital moderno, algunos especularon, podría forzar un cisma antinatural entre el dentista y su paciente tan efectivamente como lo podría la compañía de seguros de salud. En 1963, un escritor incitó a los dentistas a que evitaran la práctica hospitalaria, advirtiendo que “los cirujanos dentales son el último baluarte de la práctica médica privada, porque el cirujano dental todavía enseña a sus pacientes a acudir a una oficina privada ubicada en algún edificio céntrico o consultorio suburbana (En vez de a un hospital, lo cual) presagia un cambio en la lealtad pública a  “edificios” en vez de a “hombres”, lo cual precede a la medicina socializada … ¡continúe haciendo que sus pacientes obedezcan sus dictados y vayan a su oficina privada!

 

En 1968, la nueva revista Dental Management publicó un artículo sobre la “Causa y curación del complejo de caja registradora”, argumentando que la sagrada relación dentista-paciente estaba siendo erosionada por invenciones modernas tan perniciosas como la pizarra portapapeles (que chocaba con la “agencia de empleo”), la llamada telefónica de confirmación de turno (que “elimina la responsabilidad del paciente por su propio cuidado”), y los mostradores de gran tamaño en la sala de recepción para que los pacientes que estaban de pie firmaran los cheques con mayor comodidad. La autora argumentó que sería mucho más cortés y, por lo tanto, un mayor reflejo de la tradicional relación dentista-paciente, que el paciente sea invitado a sentarse. La autora de “Causa y curación del complejo de caja registradora” conectó explícitamente su consejo sobre el manejo de la práctica con la retórica respecto a las batallas contemporáneas frente a los seguros:

 

“Es hora de que todos en la profesión reconozcan el actual proceso de deshumanización en curso”, proclamó, “y hagan un total esfuerzo por mantener el cuidado dental en su concepción de persona-a-persona”.  Pese a sus intentos por revertir la marea, los dentistas en los años 1960 y 1970 se vieron rodeados por mundo más frío e impersonal en todos los frentes. Los pacientes consideraban cada vez más sus servicios como males necesarios que sólo podían pagarse de su propio bolsillo en casos de extrema necesidad. Mientras tanto, las compañías de seguros y el gobierno ahora exigían una contabilidad detallada de los servicios profesionales y honorarios que antes los dentistas brindaban y cotizaban sin interferencia alguna.

 

Una de las razones por las que los dentistas de los años sesenta y setenta consideraban tan inquietantes a estas tendencias era su impresión errónea de que aumentar el acceso al cuidado dental de los pacientes reduciendo sus costos de bolsillo era una idea nueva. En los años posteriores a la fluoración generalizada del abastecimiento público de agua, los programas escolares de higiene dental se interrumpieron: alarmados por las amenazas a sus ingresos y a su autonomía profesional, los dentistas borraron de la memoria compartida de la profesión la historia de las campañas de salud pública, lideradas por luminarias del campo, que habían cooperado con las escuelas y los gobiernos municipales en implementar la atención dental gratuita. Muchos escritores que trataron de esbozar la historia de la odontología -y particularmente la historia de la salud dental pública- argumentaron erróneamente que el interés del gobierno en costear la salud dental de los estadounidenses era un fenómeno nuevo.

 

La participación ganadora en un concurso de ensayo de estudiantes de odontología argumentó que “tradicionalmente, el papel de la odontología ha sido proporcionar un servicio al individuo a través de una interacción privada y personal entre médico y paciente… El practicante… basaba su práctica en la premisa de que ‘la responsabilidad por la salud del pueblo estadounidense es primero del individuo, de la comunidad, del estado y de la nación, en ese orden”. La actitud positiva de los dentistas hacia el espíritu emprendedor individual era consistente con su anterior postura contraria a soluciones del “gran gobierno” a las necesidades de atención sanitaria de los estadounidenses. A finales del siglo XX, una nueva hostilidad hacia el compromiso colectivo animó la oposición de los dentistas frente al seguro médico y dental.

 

La insistencia de los dentistas en atender al aspecto comercial de la atención dental –exigiendo  que los pacientes llenaran formularios múltiples o se sometiesen a verificaciones de crédito, o adoptando los implementos estructurales de la moderna oficina empresarial- había dado incorrectamente a los pacientes la sensación de que el consultorio dental era principalmente un lugar de negocio en vez de un sitio para la prestación de atención de la salud, un lugar de industria en vez de artesanía. “Esta no es una oficina de negocios donde la recepcionista examina a los vendedores arrogantes”, se quejó un escritor, “esta es la oficina de un dentista…” Otros creían que la profunda recesión de principios de los setenta estaba teniendo un impacto en la evaluación de todas las decisiones de compra por parte de los pacientes y que la atención de la salud, particularmente en un ambiente económico débil, para la mayoría de pacientes simplemente pasó de ser una “necesidad” a ser un “deseo” opcional. Cualquiera que fuera la razón de la intransigencia de los pacientes, los dentistas se enfrentaban a un dilema. Fuerzas desde adentro y afuera amenazaban el control que habían logrado alcanzar durante su vida profesional.

 

Aunque los dentistas detestaban la cobertura prepaga, algunos planes de seguro dental cubrían, o cubrían parcialmente, la ortodoncia. A pesar de los temores de los dentistas sobre la posibilidad de que los pacientes infravalorasen la atención por la que no pagaban, la cobertura de seguros sirvió para normalizar la atención ortodóntica, estimulando el interés del paciente y los padres en ella. Sin embargo, reflejando los intereses financieros de las aseguradoras, casi ningún plan dental cubría el costo total. La práctica de la ortodoncia era por ende una de las pocas especialidades en las que los dentistas podían anticipar tener, al menos para una parte del tratamiento, una relación “tradicional” de prestación paga con sus pacientes. Los dentistas valoraban mucho el pago privado de facturas dentales porque creían que ayudaría a los pacientes a comprender el verdadero valor de los servicios odontológicos. La ortodoncia superó incluso los beneficios del pago privado a este respecto, requiriendo atención y participación prolongadas por parte del paciente y, a menudo, de sus padres. No existía prácticamente ninguna especialidad mejor diseñada para imprimirle la noción al paciente de que él era el principal responsable de su salud dental.

 

A pesar de su profesada nostalgia por una previa época menos comercial de la odontología, los dentistas estadounidenses se apoderaron de la ortodoncia como una forma de vender servicios dentales. Sin embargo, a diferencia de la venta de atención dental reparativa o preventiva destinadas a tratar o prevenir el dolor, la venta de ortodoncia a los padres era una empresa delicada. Exigía que el ortodontista señalara los defectos estéticos de los niños sin alienarlos a ellos ni a sus padres: una revista aconsejaba que los ortodontistas trataran de evitar “señalar cualquier discrepancia de una manera que pudiera hacer sentir a los padres que creemos que Mary es una aberración de cualquier tipo”. Quizás por esta razón, en los primeros años del auge de la ortodoncia, los ortodontistas trataron de enfatizar los beneficios no estéticos de la ortodoncia, que incluían una masticación más cómoda, una respiración más fácil (una vez que las fosas nasales, junto con el maxilar superior, eran apropiadamente ensanchados), y dientes que eran más fáciles de mantener limpios y menos propensos a decaer.

 

Lo que realmente vendían los ortodontistas era una apariencia personal mejorada –y, en la medida en que la apariencia estaba relacionada con el éxito en los negocios y la vida romántica, mejores oportunidades en ambos ámbitos. El logro de una mordida anatómicamente perfecta, que a menudo requería cirugía y un prolongado período con aparatos, resultó un sueño difícil de alcanzar en la mayoría de los casos. Pero con frecuencia cada vez mayor, los ortodontistas observaron que los pacientes y las familias estaban buscando mejoras sumamente alejadas de la corrección técnica. Constataron que “la disminución de la deficiencia estética sin un esfuerzo prolongado aplicado a la búsqueda de la perfección podría alcanzar, o al menos brindar satisfacción a los padres de nuestros pacientes”. Ortodontistas, pacientes y sus padres comenzaron a declamar abiertamente los beneficios de la mejora estética con o sin la perfección técnica de la mordida de un paciente.

 

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